بیمه درمان تکمیلی
بیمه تکمیل درمان
هیچ یک از افراد قادر به پیش‌بینی وضعیت سلامتی خود و یا نزدیکان خود در آینده نیستند. از طرفی سبک‌های نادرست زندگی، افراد را بیش از گذشته در معرض بیماری قرار داده است، بیماری‌هایی که عموماً هزینه‌های سنگینی به همراه دارند. بنابراین پیشگیری و برطرف نمودن مشکلات و ناخوشی‌های احتمالی برای حفظ آرامش در زندگی عاقلانه ترین راه می باشد.
سلامتی دارایی ارزشمندی برای هر فرد است و بدون بهره‌مندی از این نعمت انسان نمی‌تواند به فعالیت بپردازد به همین دلیل بیمه‌های درمانی در همه کشورها از اهمیت زیادی برخوردارند.
بروز بیماری نه تنها بر خود فرد بیمار بلکه بر اعضای خانواده وی نیز تأثیرات منفی خواهد داشت. روند سخت درمان و هزینه‌های سنگین از جمله این تأثیرات منفی است.
یکی از بیمه‌هایی که در سال‌های گذشته مورد توجه افراد در بازه‌های سنی مختلف قرار گرفته، بیمه تکمیلی است. همان طور که می‌دانید هزینه‌های درمانی افزایش پیدا کرده و تعهدات بیمه‌های پایه هم جوابگوی هزینه پزشکی افراد نیستند. بیمه تکمیلی کامل‌ترین طرح درمانی است که هزینه درمانی خدمات متعددی را جبران می‌کند. در ایران طرح‌های مختلفی برای پوشش هزینه‌های درمانی وجود دارد و می‌توان گفت بیمه تکمیلی به عنوان یک طرح درمانی مطرح می باشد.
تعرفه هزینه‌های پزشکی که در مراحل مختلف اعم از پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری ایجاد می‌شوند هر سال افزایش پیدا می‌کنند. همزمان با افزایش تعرفه خدمات پزشکی، بیمه های تکمیلی مورد توجه افراد و موسسات مختلف قرار گرفته است. به همین منظور شرکت‌ها و موسسات دولتی و خصوصی برای ارائه خدمات درمانی به کارکنانشان با شرکت‌های بیمه قرارداد می بندند.
استفاده‌کنندگان این بیمه، کارکنان سازمان‌ها، موسسات و کارخانجات می باشند. خوبی این بیمه‌ها در این است که کارکنان به همراه اعضای خانواده‌شان از خدمات پزشکی بهره‌مند می‌شوند. برای صدور این بیمه‌نامه لازم است اعضای گروه (کارکنان به همراه افراد تحت تکفل آن‌ها) حداقل 50 نفر باشند و همگی بیمه گر پایه داشته باشند. مزیت دیگری که می‌توان به آن اشاره کرد این است که با افزایش تعداد اعضای گروه، حق بیمه هر عضو کمتر می‌شود.
جهت ثبت نام بیمه تکمیلی گروهی، اطلاعات و لیست اسامی بیمه‌شدگان از طریق فرم پیشنهاد بیمه به شرکت بیمه تحویل داده می‌شود. سپس هر یک از متقاضیان موظف هستند فرم پرسشنامه سلامت را که در مورد وضعیت سلامتی هر یک از بیمه‌شدگان است، تکمیل کنند. به طور کلی الزامی برای انجام چکاپ بیمه‌شده وجود ندارد اما پزشک معتمد بیمه ایران، فرم پرسشنامه سلامت را بررسی می‌کند و در موارد خاص، لازم است وضعیت سلامت آن‌ها با چکاپ و آزمایش هم بررسی گردد.
شرکت سهامی بیمه ایران بعد از این که اطلاعات گفته‌شده را دریافت کرد با توجه به عواملی مانند سن بیمه‌شدگان، وضعیت سلامتی آن‌ها، تعداد افراد گروه، فرانشیز، پوشش‌های درخواست‌شده حق بیمه را تعیین خواهد کرد.
شرط سنی بیمه‌شدگان:
شرایط بیمه تکمیلی بیمه ایران برای ثبت‌نام سرپرست خانواده و افراد خانواده وی متفاوت است. برای ثبت نام بیمه تکمیلی، سرپرست خانواده باید حداقل 18 سال داشته باشد. از طرفی هر یک از بیمه‌شدگان تا سن 60 سال بیمه می‌شوند. افراد بین 60 تا 70 سال با پرداخت 50 درصد حق بیمه اضافی و افراد بالای 70 سال، با پرداخت 100 درصد حق بیمه اضافی بیمه می‌شوند. برای گروه‌های بالای 1000 نفر محدودیتی برای سن بیمه‌شده وجود ندارد.
فرانشیز: فرانشیز بخشی از هزینه‌های درمانی است که پرداخت آن به عهده بیمه‌گزار است و شرکت بیمه تعهدی برای جبران آن ندارد. فرانشیز بیمه تکمیلی معمولاً بین 10 تا 30 درصد هزینه‌های درمانی می باشد.
بیمه تکمیلی ایران
در بیمه تکمیلی ایران افراد شاغل در یک سازمان و خانواده آن‌ها به صورت گروهی تحت پوشش قرار می‌گیرند تا در صورت بستری شدن در بیمارستان و یا انجام عمل‌های جراحی، هزینه معالجات توسط شرکت بیمه پرداخت شود همچنین می‌توانند بیمه تکمیلی را به صورت گروهی، انفرادی و خانواده خریداری کنند، در حال حاضر بیمه تکمیلی در بیمه ایران به صورت گروهی ارائه می‌شود و امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی انفرادی وجود ندارد. هزینه‌های درمان بیمه تکمیلی ایران از طریق پوشش اصلی و فرعی به صورت زیر پرداخت می‌شود.
پوشش‌های درمانی بیمه تکمیلی ایران چیست؟
بعد از این که همه این شرایط را بررسی کردید باید شرایط بیمه تکمیلی بیمه ایران در خصوص پوشش‌های درمانی و سقف تعهدات آن‌ها را بدانید. سه پوشش در بیمه تکمیلی ایران اجباری است. جبران هزینه بستری و جراحی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن، پرداخت هزینه اعمال جراحی مغز و اعصاب، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان، هزینه همراه برای افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال و پرداخت هزینه آمبولانس و نقل و انتقال بیمار به مراکز درمانی و تشخیصی همگی جزو پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی هستند که برای همه بیمه‌شدگان اجباری‌اند. اما هر یک از بیمه‌شدگان می‌توانند حق بیمه بیشتری بپردازند و پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی را درخواست دهند. پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی شامل جبران هزینه خدمات دندانپزشکی، زایمان، هزینه خرید عینک، سمعک و لنز، انواع خدمات آزمایشگاهی و… است.
پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی:
پوشش‌های اصلی اساس بیمه تکمیلی هستند که با خرید بیمه تکمیلی توسط همه‌ی شرکت‌ها به طور خودبه‌خود ارائه می‌شوند.
جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE
DAY CARE یعنی فرد بیمار بعد از عمل جراحی، نیاز به بستری نداشته باشد و زمان مراقبت‌های او کمتر از یک روز طول بکشد.
هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستان‌ها
هزینه آمبولانس و فوریت‌های پزشکی که برای رساندن فرد به مرکز درمانی دیگر لازم باشد. در صورتی که بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌وانتقال وی طبق دستور پزشک معالج باشد.
پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی:
اگر می‌خواهید پوشش‌های درمانی بیشتری دریافت کنید می‌توانید پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی را انتخاب کنید که برای آن باید حق بیمه بیشتری نیز بپردازید.
موارد زیر از جمله پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی هستند:
آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن.
جبران هزینه زایمان به صورت طبیعی یا سزارین.
هزینه‌های پاراکلینیکی (تشخیصی): انواع سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، اکوکاردیوگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم.
جراحی‌های سرپایی شامل: گچ گیری، بخیه، ختنه، شکستگی‌ها، کرایوتراپی، اکزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
هزینه اعمال جراحی مهم مانند: جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، پیوند کبد و پیوند ریه.
هزینه رفع عیوب انکساری چشم.
هزینه ویزیت و دارو.
هزینه‌های دندانپزشکی.
هزینه خرید عینک و سمعک و لنز
ویژگی های بیمه تکمیلی ایران:
یک ویژگی مهم در خدمات بیمه تکمیلی ایران این است که شما می‌توانید بدون نیاز به معرفی‌نامه و فقط با ارائه کارت ملی به صورت شبانه‌روزی از طریق سیستم آنلاین سدا (سامانه درمان الکترونیک) در مراکز درمانی طرف قرارداد، اقدام به درمان خود کنید.
در دسترس بودن مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران در سراسر کشور.
پرداخت هزینه‌های درمانی در مراکز غیر طرف قرارداد حداکثر ظرف 5 روز کاری.
امکان پرداخت حق بیمه به صورت اقساط.
چه کسانی می‌توانند از خدمات بیمه تکمیلی ایران استفاده کنند؟
در کشورهای پیشرفته، درمان افراد از جمله مسائل با اهمیت به شمار می‌رود که بسیار به آن توجه می‌شود و موضوع بیمه درمان تکمیلی نیز محسوب می‌شود. در بیمه‌های تکمیلی گروهی مسئله درمان سرپرستان خانواده و افراد تحت تکفل آن‌ها به عنوان یک گروه مهم است. افراد زیر می‌توانند از مزایای بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند:
کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گزار
اعضای خانواده کارکنان که بیمه‌گزار آن‌ها را به عنوان اعضای گروه معرفی می‌کند.
اعضای خانواده شامل:
همسر
فرزندان پسر تا سن 20 سال تمام
نکته یک: فرزندان پسر در صورت اشتغال به تحصیل تا سن 25 سال تمام می‌توانند بیمه شوند.
نکته دو: دانشجویان پسر رشته پزشکی تا سن 26 سال تمام می‌توانند بیمه شوند.
فرزندان دختر تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار می‌توانند بیمه شوند.
پدر
مادر
سایر افراد تحت تکفل
نحوه استفاده از خدمات بیمه تکمیلی
بیمه‌گزار برای دریافت این خدمات، در مواقع لازم می‌تواند به دو روش اقدام کند. بیمه‌گزار می‌تواند به مراکز و بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه ایران رفته و از خدمات درمانی استفاده کند. مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق سیستم آنلاین سدا با وارد کردن کد ملی به اطلاعات بیمه‌گزار دسترسی پیدا می‌کنند و به او خدمات درمانی لازم را ارائه می‌دهند. در این روش هیچ هزینه‌ای به جز فرانشیز دریافت نمی‌شود و یا بیمه‌گزار باید به مراکزی که طرف قرارداد بیمه ایران نیستند، مراجعه کرده و هزینه‌ها را پرداخت کند. سپس مدارک پزشکی مربوط به بیمارستان را به شرکت بیمه تحویل دهد و بعد از بررسی‌های لازم، مبلغ تعیین‌شده به حساب او واریز گردد.
نکته دیگری که باید در مورد بیمه‌های درمان تکمیلی بدانید دوره انتظار است. دوره انتظار مدت‌زمانی است که بیمه‌گر تعهدی در مقابل بیمه‌گزار ندارد و برای شروع تعهد باید این دوره سپری شود. توجه به این نکته لازم است که در زمان مناسبی اقدام به خرید کنید.
